Konektikuto sveikatos priežiūros sistemos Vest Heiveno miestelis Virdžinijoje, matomas iš Vest Spring gatvės 2021 m. liepos 20 d.
Tyrėjai taip pat apkaltino Virdžiniją, kad ji neturėjo procedūrų, skirtų apsaugoti darbuotojus pavojingų medžiagų situacijose.blokavimo / žymėjimo sistemaneleidžia niekam, išskyrus asmenį, kuris išjungė garus, vėl juos įjungti.
Ataskaitoje teigiama: „Šalia kambario vožtuvo rasta VA spyna ir grandinė, rodanti, kad sistema galėjo būti užrakinta. Tačiau sistemos...“blokavimas ir žymėjimas (LOTO)žurnalas, leidimas arbaLOTO programaneegzistuoja. Personalas Nei biuro kratos, nei LOTO žurnalų ar šių vožtuvų ar pastatų procedūrų nerasta.“
Taip pat kyla problemų dėl bendravimo tarp saugos, vamzdynų ir inžinerinio personalo: „Katilinė nebuvo informuota apie šį uždarymą, taip pat nebuvo pranešta, kad ji ir toliau stabdys. Neaišku, ar inžinerinė vadovybė, ar saugos skyrius žinojo apie tą dieną vykusius darbus“, – nurodoma ataskaitoje. „Komanda negalėjo nustatyti, kodėl rangovas buvo mašinų skyriuje. Komanda nerado jokių įrodymų, kad rangovas būtų panaudojęs papildomus užraktus.“
Gegužės 12 d. OSHA išleido devynis pranešimus dėl nesaugių ar nesveikų darbo sąlygų Konektikute ir Virdžinijoje, įskaitant tai, kad katilinių operatoriai nebuvo informuoti apie linijos atšaukimą / įtraukimą į sąrašą; „Mulvaney Mechanical“ nebuvo informuota apie jos...LOTO procedūros; ir ne Užtikrinti, kad „mašinos ar įranga būtų tvarkingai išjungtos“, kad iš sistemos būtų galima išleisti kondensatą. Teigiama, kad „nėra procedūrų, skirtų potencialiai pavojingos energijos kontrolės procedūroms kurti, dokumentuoti ir naudoti“ arba technologijoms, naudojamoms vožtuvams valdyti.
Be to, OSHA nustatė, kad VA neužtikrino, jog darbo vietoje nebūtų pavojų, galinčių sukelti mirtį ar sužalojimą, ir kad vadovai nebuvo apmokyti, kaip nustatyti ir sumažinti pavojus savo pareigų srityje.
2015 m. Darbuotojų saugos ir sveikatos administracija anksčiau buvo paminėjusi tris pažeidimus: energijos vartojimo kontrolės procedūros nebuvo tikrinamos bent kartą per metus; nebuvo surengti mokymai įrengus naują garo linijos vožtuvą 22 pastate; darbuotojai nedavė asmeninių loterijos bilietų. Įranga pritvirtinta prie komandos loterijos įrangos.
„Jei darbdaviai laikytųsi saugos standartų, skirtų užkirsti kelią nekontroliuojamam garų išsiskyrimui, šių mirčių galima išvengti“, – tuo metu sakė OSHA regiono direktorius Stevenas Biasi. „Deja, šios gerai žinomos apsaugos priemonės nebuvo įdiegtos ir du darbuotojai žuvo be reikalo.“
Įėjimas į Campbell Avenue, esantį Konektikuto sveikatos priežiūros sistemos Vest Heiveno miestelyje Virdžinijoje, buvo užimtas 2021 m. liepos 20 d.
Vakarų Heiveno VA medicinos centro atstovė Pamela Redmond el. laiške teigė, kad Konektikuto VA sistema „nuo tragiško incidento 2020 m. lapkričio 13 d. sunkiai dirbo, kad pagerintų saugumą, ir kad saugos procedūros buvo iš esmės atnaujintos“.
Konektikuto sveikatos priežiūros sistemos Vest Heiveno miestelis Virdžinijoje, matomas iš Spring gatvės 2021 m. liepos 20 d.
Pastatų valdymo personalas „perprojektuoja arba išmontuoja 22 pastato garo sistemą. Įdiegus naują sistemą, bus įrengta nauja“LO/TO procedūrabus plėtojama“, – rašė ji.
Ji taip pat sakė: „2020 m. gruodžio 20 d. 22 pastato, kuriame įvyko avarija, garo magistralės katilinėje buvo įrengta dviguba uždarymo ir išleidimo vožtuvų sistema. Naujoji vožtuvų sistema gali išleisti sukauptą arba likutinę energiją, pavyzdžiui, iš sistemos išleistą kondensatą.“
Įrašo laikas: 2021 m. rugpjūčio 14 d.
