Parengiamųjų dirbtuvių saugos gamybos mokymai
[Vieta]: Farmacijos gamyklos paruošimo cechas
[Įranga]: maišymo mašina
[Pasekmės]: Vienas žmogus mirė
[Nelaimingo atsitikimo procesas]: Maišymo mašinos gedimą sutvarkė elektrikas. Tuo pačiu metu maišymo mašina staiga įsijungė, o elektrikas nestovėjo saugos linijoje. Dėl to jį mirtinai sutraiškė maišymo mašinos padavimo anga ir jis mirė.
[Priežasties analizė]: Elektrikas neatliko saugos supratimo techninės priežiūros metu ir to nepadarė.Blokavimasmašinos jungiklį. Kai mašina buvo remontuojama, kažkas kitas staiga ją užvedė, ir tai sukėlė avariją.
[Kontrolės priemonės]: Įrangos blokavimo ir atjungimo jungiklis, skirtas energijos izoliacijai įrangos priežiūros metu.

[Vieta]: Išsamios farmacijos gamyklos dirbtuvės
[Įranga]: Sūpuoklinis granuliatorius
[Pasekmė]: Ranka buvo nukirpta, todėl rankos sausgyslės griovelį sunku atkurti.
[Nelaimingo atsitikimo procesas]: Operatoriui valdant mašiną, mašinoje atsiranda nedidelis gedimas. Jei mašina nebuvo uždaryta bandant pašalinti ranką, ranka buvo nukirpta.
[Priežasčių analizė]: Visų pirma: darbuotojai veikia pažeisdami taisykles. Sugedus mašinai, jie bando pašalinti gedimą nesustabdydami mašinos, todėl jie susižeidžia rankomis:
[Kontrolės priemonės]: Gamybos procese, kai mašina veikia sugedus, mes visada manome, kad jei ji neišjungiama, tyčia tiesiogiai pašaliname gedimą, ignoruodami saugos problemą, kad operatorius ir visi, dirbantys su mašina, nenaudotų rankų reguliavimui, privalo išjungti maitinimą reguliavimui.
Įrašo laikas: 2022 m. balandžio 9 d.
