Praleidus užrakinimo procesą, viena klaida lėmė nepataisomą tragediją.
2025 m. lapkričio 26 d., 3.50 val., įmonės 1300 tonų automatinėje štampavimo gamybos linijoje įvyko užsikimšimas. Priežiūros darbuotojas Jiang įėjo į įrangą, kad išvalytų ir pašalintų formas. Pagal nacionalinius saugos gamybos reglamentus ir įmonės vidinę saugos sistemą, atliekant įrangos priežiūrą, reikia visapusiškai laikytis LOTO blokavimo ir žymėjimo proceso: nutraukti pagrindinį maitinimo šaltinį, atjungti energijos šaltinį, pakabinti įspėjamuosius ženklus, aptarnaujantis personalas savarankiškai sumontuoti asmeninius saugos užraktus, išleisti likusį įrangos slėgį ir atlikti priežiūros darbus.
Tačiau vietoje dirbantys komandos nariai dažniausiai laikėsi laimingo proto – jie spausdavo tik vietoje esantį avarinio stabdymo mygtuką, neatjungdami pagrindinio maitinimo šaltinio, neužrakinę, nekabindami techninės priežiūros įspėjamojo ženklo ir nenaudodami jokių LOTO saugos užraktų, prailginamųjų užraktų kablių ar valdymo užraktų stoties įrankių. Techninė priežiūra truko vieną valandą, 4:45 val., gamybos linijos vadovas Zhou atstatė pagrindinį avarinio stabdymo jungiklį ir žodžiu informavo operatorių laikinai neleisti įrangos; dėl didelio dirbtuvių mechanizmų keliamo triukšmo ir kliūčių komunikacijai vietoje operatorius klaidingai nusprendė, kad techninė priežiūra baigta, iš karto uždarė įrangos apsaugines duris ir paleido štampavimo gamybos liniją.
Tuo metu Jiangas vis dar buvo staklių liejimo zonoje. Įranga akimirksniu uždarė formą, sukurdama didžiulę spaudimo jėgą. Techninės priežiūros personalas nespėjo evakuotis ir vietoje patyrė stiprų mechaninį suspaudimą. Po 120 gelbėjimo operacijų vietoje buvo patvirtinta, kad jie žuvo nepaisant pastangų.
Išsami analizė: sujungtos keturios pagrindinės LOTO valdymo spragos, ir saugos gynybos linija buvo visiškai prarasta.
Tyrimo komanda atliko tyrimus vietoje, stebėjo vaizdo įrašus ir apklausė darbuotojus, išaiškindama kelis avarijos pažeidimų lygius, kurie rodo sistemingą įmonės LOTO blokavimo žymėjimo sistemos gedimą.
Darbuotojams trūko saugos suvokimo ir jie įprastai praleido pagrindinius LOTO veiksmus.
Komanda jau seniai buvo įpratusi pažeidinėti taisykles – „paspausti tik avarinio stabdymo mygtuką, be LOTO žymėjimo“. Techninės priežiūros personalas paprastai manė, kad laikinas gedimo vietos pašalinimas nereikalauja sudėtingo užrakinimo proceso, ir nežinojo, kad avarinio stabdymo jungiklis tik laikinai nutraukia elektros tiekimą, pagrindinė grandinė vis dar yra įjungta į elektros tinklą, todėl kyla atsitiktinio paleidimo pavojus; dirbtuvėse nebuvo įrengta standartizuota valdymo blokavimo stotelė (centralizuota užraktų valdymo stotelė), saugos spintelės, daugiaasmeniai prailginimo spynų kabliai ir įspėjamieji ženklai buvo atsitiktinai sukrauti, todėl darbuotojams buvo nepatogu prieiti, o tai dar labiau skatina pažeidinėti eksploatavimo taisykles.
Įmonės LOTO valdymo sistema buvo įdiegta popieriuje.
Įmonė buvo parengusi energijos izoliacijos eksploatavimo procedūras, tačiau nebuvo atskirti atskiri užrakinimo taškai kiekvienai įrangai, nebuvo pakankamai atitinkamų LOTO įrankių, tokių kaip prailginamųjų spynų kabliai, automatinių jungiklių spynos ir vožtuvų spynos štampavimo staklėms; nebuvo stacionarios spynų laikymo darbo vietos, apsauginių spynų skaičius buvo nepakankamas, o blokuojančių prailginamųjų spynų kablių, kai techninę priežiūrą atliko keli žmonės, nebuvo galima užrakinti vieno žmogaus vienu spynos režimu ir sujungti.
Saugos mokymai ir priežiūra vietoje visiškai nebuvo vykdomi.
Specialūs LOTO mokymai naujiems ir seniems darbuotojams buvo tik formalumas, be realios elektros grandinės sustabdymo, izoliavimo, užrakinimo ir tikrinimo praktikos. Naktinės pamainos priežiūros metu nebuvo paskirtas nuolatinis saugos vadovas, nebuvo vieningo priežiūros patvirtinimo mechanizmo tarp komandų ir buvo naudojamas tik žodinis operatyvinės informacijos perdavimas, todėl informacija galėjo nukrypti nuo normos.
Kasdienių saugos patikrinimų metu nebuvo tikrinami LOTO pažeidimų pavojai.
Dirbtuvių saugos patikros metu buvo daugiausia dėmesio skirta įrangos pajėgumams ir niekada nebuvo tikrinamas užrakinimo įtaisų įgyvendinimas techninės priežiūros operacijose. Rimti pažeidimai, tokie kaip ilgalaikė neapsaugota techninė priežiūra ir saugos apsaugos apėjimas, nebuvo sustabdyti ar įvertinti, todėl laikui bėgant susidarė didelė saugos akloji zona.
Įrašo laikas: 2026 m. birželio 9 d.
