1 atvejo analizė:
Darbuotojai remontavo 8 pėdų skersmens vamzdyną, kuriuo tekėjo karšta nafta. Prieš pradėdami remonto darbus, jie tinkamai užrakino ir paženklino siurblines, vamzdyno vožtuvus ir valdymo patalpą. Kai darbai buvo baigti ir patikrinti visiblokavimas / žymėjimasApsaugos priemonės buvo pašalintos ir visi elementai grąžinti į darbinę būseną. Šiuo metu valdymo pulto personalas buvo informuotas, kad darbas baigtas, ir paprašytas paleisti sistemą 5 valandomis anksčiau nei buvo numatyta.
Du vadovai, nežinodami apie ankstyvą paleidimą, nusprendė patys apžiūrėti remontą. Jie turėjo įeiti į vamzdžio vidų su apšvietimu, kad atliktų apžiūrą. Jie neatliko jokių...blokavimas / žymėjimaspatikrinimo proceso procedūras. Jie taip pat nepranešė valdymo centro personalui apie savo paskutinės minutės sprendimą atlikti patikrinimą. Valdymo centro operatoriams įjungus sistemą pagal nurodymus, vamzdžiu pradėjo tekėti alyva, pražudydama abu prižiūrėtojus.
Įrašo laikas: 2022 m. rugsėjo 30 d.
