1 atvejo analizė:
Darbuotojai remontavo 8 pėdų skersmens vamzdyną, kuriuo teka karšta alyva.Prieš pradėdami remontą, jie buvo tinkamai užrakinę ir paženklinę siurblines, vamzdynų vožtuvus ir valdymo kambarį.Kai darbai buvo baigti ir apžiūrėjo visusblokavimas / žymėjimasapsaugos priemonės buvo pašalintos ir visi elementai grąžinti į veikiančią būseną.Šiuo metu valdymo skyriaus darbuotojai buvo įspėti, kad darbai baigti, ir jų buvo paprašyta paleisti sistemą 5 valandomis anksčiau nei buvo numatyta.
Du prižiūrėtojai, nežinoję apie ankstyvą startą, nusprendė patys patikrinti remonto darbus.Jie turėjo įeiti į vamzdį su šviesomis, kad galėtų atlikti patikrinimą.Jie neatliko nė vienoblokavimas / žymėjimastikrinimo proceso tvarka.Jie taip pat nepranešė valdymo skyriaus darbuotojams apie savo paskutinės minutės sprendimą atlikti patikrinimą.Kai valdymo patalpos operatoriai paleido sistemą pagal instrukcijas, vamzdžiu pradėjo tekėti alyva, žuvo du prižiūrėtojai.
Paskelbimo laikas: 2022-09-30