„Užrakinimo“ ignoravimas veda į tragediją!
Sunkus saugos incidentas, kilęs dėl neįgyvendinimoblokavimo žymėjimas (LOTO)Neseniai Rytų Kinijos mašinų perdirbimo gamykloje įvyko incidentas, sukėlęs didelį pavojų gamybos saugai pramonės įmonėse. Vietoje dirbantis techninės priežiūros darbuotojas buvo netyčia sužeistas įrangos eksploatacijos metu, o tyrimo rezultatai patvirtino, kad tiesioginė nelaimingo atsitikimo priežastis buvo visiškas operatoriaus ir budinčio vadovybės personalo nepaisymas LOTO saugos taisyklių.
Remiantis vietos ekstremalių situacijų valdymo biuro pranešimu, avarija įvyko atliekant kasdienę gamykloje esančios galingos štampavimo mašinos techninę priežiūrą. Tuo metu techninės priežiūros darbuotojas Wangas buvo paskirtas patikrinti ir pašalinti mašinos perdavimo sistemos gedimą. Atsižvelgdamas į tai, kad techninės priežiūros procesas buvo „paprastas ir truks tik 10 minučių“, Wangas neatjungė įrangos maitinimo pagal taisykles ir nepakabino...LOTO įspėjamoji etiketėarba įrengti apsauginį užraktą. Jis tiesiogiai įėjo į įrangos darbo zoną atlikti techninės priežiūros.
Deja, techninės priežiūros metu dirbtuvių operatorius, kuris nebuvo informuotas apie situaciją, pamanė, kad mašina veikia budėjimo režimu, ir be patvirtinimo paspaudė paleidimo mygtuką. Staigus štampavimo mašinos suveikimas lėmė, kad Wangą užkabino mechaninė ranka, jam buvo lūžę galūnės ir sunkiai pažeisti vidaus organai. Jis buvo skubiai nugabentas į ligoninę, tačiau iki pranešimo spaudai paskelbimo jo gyvybės būklė vis dar buvo kritinė.
Tolesnių tyrimų grupė nustatė, kad gamykla buvo parengusi gana išsamią LOTO valdymo sistemą, kurioje aiškiai numatyta, kad prieš atliekant techninę priežiūrą visa įranga turi būti išjungta, užrakinta ir paženklinta, o objekte turi būti paskirtas specialus asmuo, kuris prižiūrėtų situaciją. Tačiau realioje gamyboje ir eksploatavimo metu gamyklos vadovybė jau seniai ignoruoja darbuotojų eksploatavimo taisyklių pažeidimus, siekdama „taupyti laiką ir gerinti efektyvumą“. Reguliarūs saugos mokymai taip pat tapo tik formalumu, o darbuotojams trūksta aiškaus supratimo apie galimą LOTO procedūrų ignoravimo riziką.
„Daugelis darbuotojų klaidingai mano, kad LOTO yra „sudėtingas procesas“, kuris vilkina darbo eigą. Jie mano, kad yra susipažinę su įranga ir gali išvengti rizikos, pasikliaudami patirtimi. Tačiau būtent toks atsitiktinumo mentalitetas galiausiai veda prie nepataisomų pasekmių“, – teigė avarijų valdymo komandos tyrėjas. Tyrimas taip pat parodė, kad panašūs LOTO taisyklių pažeidimai gamykloje buvo pasitaikę ne kartą anksčiau, tačiau niekas nebuvo patrauktas atsakomybėn, todėl pamažu visi darbuotojai prarado informuotumą apie saugą.
Po avarijos vietos ekstremalių situacijų valdymo departamentas įsakė gamyklai nedelsiant sustabdyti gamybą, kad būtų pašalinti gedimai, ir pradėjo išsamų įmonės saugos valdymo sistemų diegimo tyrimą. Atitinkami gamyklos atsakingi asmenys buvo paimti tyrimui pagal įstatymus. Tuo pačiu metu ekstremalių situacijų valdymo departamentas organizavo visas jurisdikcijoje esančias pramonės įmones, kad jos atliktų specialų saugos patikrinimą, kurio metu daugiausia dėmesio būtų skiriama LOTO procedūrų įgyvendinimui, ir įpareigotų įmones sustiprinti darbuotojų saugos mokymus, tobulinti priežiūros mechanizmus vietoje ir pašalinti galimus saugos pavojus nuo jų šaltinio.
Ši nelaimė nėra pavienis atvejis. Nacionalinio ekstremalių situacijų valdymo departamento statistika rodo, kad per pastaruosius trejus metus daugiau nei 70 % mechaninių sužalojimų nelaimingų atsitikimų gamybos pramonėje buvo susiję su LOTO procedūrų neįgyvendinimu. Saugos ekspertai pabrėžė, kad LOTO nėra triviali „biurokratija“ gamybos valdyme, o tvirta gynybos linija, padedanti užkirsti kelią netinkamam įrangos veikimui ir apsaugoti darbuotojų gyvybes. Įmonėms LOTO svarba reiškia rūpinimąsi darbuotojų gyvybėmis ir ilgalaikiu įmonės vystymusi; operatoriams LOTO procedūrų laikymasis yra pati pagrindinė savisauga.
Gamybos sauga nėra menkniekis, ir aplaidumas bet kurioje grandyje gali sukelti negrįžtamas tragedijas. Ši avarija dar kartą primena visoms pramonės įmonėms ir darbuotojams, kad negalima lengvabūdiškai vertinti lokauto, žymėjimo ar žymėjimo procedūrų įgyvendinimo. Tik nepamiršdami saugos principų ir griežtai laikydamiesi eksploatavimo taisyklių galime išvengti panašių tragedijų pasikartojimo.
Įrašo laikas: 2025 m. gruodžio 25 d.
