Techninės priežiūros meistras, kitas techninės priežiūros darbuotojas ir du darbininkai dirbo prie pertvarkymo projekto, tačiau incidento metu kambaryje su nukentėjusiuoju buvo tik vienas darbininkas. Bendradarbis išbėgo iš tinkavimo kambario ir šaukėsi pagalbos. Jis nežinojo, kur yra sraigto įjungimo/išjungimo jungiklis. Jis buvo ant sienos maždaug 0,6 m atstumu nuo sraigto, maždaug 2,1 m aukštyje virš grindų, ir buvo pakeltoje arba „įjungtoje“ padėtyje. Kitas darbuotojas, esantis šiek tiek už tinkavimo kambario ribų, sureagavo, įėjo į kambarį ir išjungė sraigto sieninį jungiklį. Vienas darbuotojas pranešė, kad sraigto jungiklis buvo naudotas seniai, o tai rodo, kad sieninis jungiklis paprastai nebūdavo naudojamas sraigtui išjungti ir įjungti.
Techninės priežiūros meistras, išmontuodamas viršutinę įrangą, užrakino pagrindinį jungiklį, nes darbuotojai dirbo virš sraigto. Kiti susiję darbuotojai, matyt, nebuvo panaudoję atskirų, papildomų užraktų. Baigęs išmontuoti ir nurodęs darbuotojams surinkti metalo šiukšles, meistras išėjo iš lydymo patalpos dirbti prie kito projekto kitoje gamyklos vietoje. Išeidamas jis išėmė užraktą ir įjungė pagrindinį sraigtą aptarnaujančios grandinės jungiklį, kuris buvo gretimame kambaryje. Meistras nesitikėjo, kad sraigte ar šalia jo kas nors bus, tačiau, nuėmęs užraktą, negalėjo matyti sraigto ar stebėti darbininkų lydymo patalpoje. Jei sraigto sieninis jungiklis buvo naudojamas retai, jis būdavo paliekamas „įjungta“ padėtyje, todėl sraigtas įsijungdavo, kai...blokavimasbuvo pašalintas ir išjungtas grandinės pertraukiklis.
Neaišku, kaip auka pateko į vietą palei grąžtą, kur įsipainiojo. Labiausiai tikėtina, kad jis ėjo arba lipo jo nuolydžiu, ieškodamas varžto ir kitų metalo nuolaužų. Įvykio metu toje vietoje nebuvo kopėčių. Grąžtas buvo didelis ir greitai pakėlė jo kojas aukštyn, įsipainiodamas ir traumiškai nupjaudamas jas abi per šlaunų vidurį.
Incidentas įvyko apie 15.00 val. Greitosios medicinos pagalbos tarnybos buvo iškviestos ir atvyko per 10 minučių nuo įvykio, vos per 5 minutes po skambučio gavimo. Nukentėjusysis buvo pabudęs ir žinojo apie savo aplinką. Paramedikai prijungė jam deguonies ir pradėjo leisti į veną. Nukentėjusysis greitai prarado sąmonę, nustojo kvėpuoti ir prarado pulsą. Praėjus 45 minutėms po incidento, įvykio vietoje buvo konstatuota jo mirtis.
Mirties priežastis
Autopsijos metu mirties priežastis buvo apibūdinta kaip „hemoraginis šokas dėl trauminės kojų amputacijos“.
Rekomendacijos / Diskusija
1 rekomendacija: Įrangablokavimas / žymėjimasprocedūros turi būti visapusiškai įgyvendintos, įskaitant darbo vietos patikrinimą, siekiant užtikrinti, kad visi darbuotojai būtų saugiai pastatyti arba pašalinti prieš juos pašalinantblokavimasir pranešant darbuotojams, kad iš energijos šaltinių buvo pašalinti blokavimo įtaisai.
Įrašo laikas: 2022 m. gruodžio 3 d.
