Priežiūros meistras, dar vienas techninės priežiūros darbuotojas ir du darbininkai dirbo prie rekonstrukcijos projekto, tačiau įvykio metu kambaryje su nukentėjusiąja buvo tik vienas darbuotojas.Bendradarbis išbėgo iš filmavimo kambario ir šaukėsi pagalbos.Jis nežinojo sraigto įjungimo/išjungimo jungiklio vietos.Jis buvo ant sienos maždaug 2 pėdų (0,6 m) atstumu nuo sraigto, maždaug 7 pėdų (2,1 m) virš grindų ir buvo pakeltas arba „įjungtas“.Kitas darbuotojas, esantis prie pat atvaizdavimo patalpos, atsiliepė, įėjo į kambarį ir išjungė sraigto sieninį jungiklį.Vienas darbuotojas pranešė, kad sraigtinis jungiklis buvo naudojamas seniai, o tai rodo, kad sieninis jungiklis paprastai nebuvo naudojamas sraigtui išjungti ir įjungti.
Priežiūros meistras, išmontuodamas viršutinę įrangą, buvo užrakinęs pagrindinio pertraukiklio valdiklį, nes darbuotojai dirbs virš sraigto.Kiti dalyvaujantys darbuotojai, matyt, nepritaikė atskirų papildomų spynų.Baigęs išmontavimą ir gavęs nurodymą darbuotojams išvalyti metalo šiukšles, meistras išėjo iš tinkavimo patalpos, kad galėtų dirbti prie kito projekto kitoje gamyklos vietoje.Išeidamas jis nuėmė užraktą ir įjungė pagrindinį sraigtą aptarnaujančios grandinės pertraukiklį, kuris buvo gretimame kambaryje.Meistras nesitikėjo, kad kas nors bus sraigte ar šalia jo, bet negalėjo matyti sraigto ar stebėti darbininkų apdirbimo patalpoje, kai nuėmė užraktą.Jei naudojamas retai, sraigto sieninis jungiklis paliekamas įjungtoje padėtyje, paaiškinant, kodėl sraigtas įsijungė, kailokautasbuvo pašalintas ir grandinės pertraukiklis uždarytas.
Neaišku, kaip nukentėjusysis pateko į vietą palei sraigtą, kur buvo įsipainiojęs.Greičiausiai jis ėjo ar užlipo jo nuolydžiu, ieškodamas varžto ir kitų metalinių šiukšlių.Įvykio metu toje vietoje kopėčių nebuvo.Sraigtas buvo didelis ir greitai traukė jo kojas į viršų, įsipainiodamas ir traumiškai pertraukdamas jas abi per šlaunies vidurį.
Incidentas įvyko apie 15.00 val.Greitoji medicinos pagalba buvo iškviesta ir atvyko per 10 minučių po įvykio, praėjus vos 5 minutėms po iškvietimo.Nukentėjusysis buvo pabudęs ir suvokė aplinką.Greitosios medicinos pagalbos medikai paskyrė jam deguonį ir pradėjo intraveninę liniją, nukentėjusysis greitai prarado sąmonę, nustojo kvėpuoti ir neteko pulso.Po įvykio, praėjus 45 minutėms, įvykio vietoje buvo konstatuota jo mirtis.
Mirties priežastis
Skrodimas apibūdino mirties priežastį kaip „hemoraginį šoką dėl trauminės kojų amputacijos“.
Rekomendacijos/diskusija
1 rekomendacija: Įrangaužraktas / žymėjimasturi būti visiškai įgyvendintos procedūros, įskaitant darbo zonos patikrinimą, siekiant užtikrinti, kad visi darbuotojai būtų saugiai išdėstyti arba pašalinti prieš iškeliant.lokautasir pranešti darbuotojams, kad blokavimo įrenginiai buvo pašalinti iš energijos šaltinių.
Paskelbimo laikas: 2022-03-03